ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Содержание


ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

ОСОБЕННОСТИ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ

ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

ОТБЕЛИВАНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ В УСЛОВИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОФИСА

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

За последние годы значительно возросли эстетические требования, предъявляемые пациентами к стоматологическому лечению. Пациенты заинтересованы в лечении, которое не только обеспечивает устранение дефектов и восстановление утраченных функций их зубов, но при этом еще и сохраняет или улучшает эстетический результат.

Чтобы не оставлять разочарованными наших пациентов с их возрастающими эстетическими требованиями, мы должны постоянно изучать и осваивать современные методы стоматологического лечения. Достижения современной науки и развитие новых технологий позволили нам ощутимо пополнить арсенал консервативных методов эстетического стоматологического лечения. Новые технологии отбеливания зубов заслуженно занимают видное место в этом ряду, позволяя относительно легко и быстро добиваться существенного улучшения стоматологической эстетики.

Благодаря интенсивным исследованиям ученых и постоянно разрабатываемым новым технологиям за последнее десятилетие в практику врачей-стоматологов были внедрены десятки разнообразных методов отбеливания зубов. Практикуемые сегодня методы можно разделить на две группы: применяемые в условиях стоматологического офиса - редполагающие, как правило, использование тех или иных аппаратов для активации отбеливающего геля, и методы "домашнего отбеливания" - когда пациент сам использует изготовленные индивидуальные матрицы и отбеливающий гель. Резкий рост популярности этих видов лечения заставляет стоматологов постоянно совершенствовать свои знания в этой области. Четкое понимание преимуществ и недостатков разных методов отбеливания позволяет врачам успешно применять их в различных клинических ситуациях.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Первые попытки отбеливания зубов были предприняты более ста лет тому назад. Тогда отбеливающий агент наносился непосредственно на поверхность или внутрь депульпированного зуба. Первая публикация об отбеливании зубов относится к 1877 году, где доктором Chapel описан метод отбеливания зубов при помощи oxalic кислоты. После продолжительных экспериментов с различными формами хлорина доктор Harlan опубликовал в 1884 году методику отбеливания с использованием перекиси водорода, которую он называл двуокисью водорода.

Дальнейшие исследования были направлены на изучение механизмов действия наиболее эффективных отбеливающих веществ. Принципиально механизм действия сводился к реакции окисления молекулы, содержащей пигмент. Эффективность отбеливания зависела от природы пигмента, от глубины проникновения его в структуру эмали и дентина и от того, как давно твердые ткани зуба были подвержены пигментации. С другой стороны, способность отбеливающего вещества проникать в толщу твердых тканей зуба и достигать молекул пигмента, сохраняя при этом свою активность, также определяет эффективность метода отбеливания. Например, если пигмент находится в поверхностных слоях эмали, удаление его не представляет каких-либо трудностей. Дополнительно к этому легкое протравливание эмали, которое наблюдается иногда при отбеливании, способствует устранению поверхностных органических соединений. Это позволяет отбеливающему веществу достигать более глубоких слоев эмали и лучше отбеливать их, хотя перекись водорода и без того обладает хорошей проникающей способностью, что дает возможность отбеливать глубокие слои эмали и дентина.

После того, как было установлено, что перекись водорода является наиболее эффективным отбеливающим веществом, исследования ученых были направлены на создание отбеливающей системы, при которой скорость абсорбции и проникновения перекиси водорода в структуру зуба соответствовала бы скорости реакции окисления. На ранних этапах были предприняты попытки использовать для активизации процесса электрический ток и ультрафиолетовые лучи. В 1918 году Abbot, используя супероксал и тепловое излучение, открыл основной принцип в процессе отбеливания, используемый до настоящего времени. Световое излучение высокой интенсивности вызывает быстрый подъем температуры в растворе перекиси водорода, что приводит к бурному ускорению химических процессов отбеливания. После этого все усилия врачей и ученых были направлены на создание все более и более эффективных отбеливающих систем, катализирующего оборудования в виде различных. источников световой и тепловой энергии, а также альтернативных методов отбеливания, речь о которых пойдет в следующих частях.

Очередным значительным шагом в развитии отбеливания зубов стало появление домашних методов с использованием гелей перекиси карбамида. Эти методы стали широко использоваться врачами в восьмидесятых годах прошлого столетия. Как правило, при этом требовалось изготовить индивидуальные матрицы, удерживающие гель на зубах. Развитие этого метода отбеливания шло по пути создания наиболее оптимальных концентраций геля и сокращения время ношения матрицы с гелем. 10% гель перекиси карбамида дает при распаде только 3% перекиси водорода, которая и обеспечивает отбеливающий эффект. Увеличение концентрации карбамида пероксида повышало эффективность геля, однако вместе с тем - как нежелательный побочный эффект - могло привести к образованию повышенной чувствительности зубов. Частичное решение этой проблемы было найдено в начале 90-х годов двадцатого столетия, когда для домашнего отбеливания были предложены гели, содержащие перекись водорода. Это позволило с одной стороны значительно уменьшить время ношения матрицы с отбеливающим гелем, а с другой - избавиться от неприятного привкуса мочевины, раздражавшего многих пациентов.

Значительным шагом в развитии методов отбеливания зубов стало использование медицинских лазеров в качестве катализаторов химической реакции оксидации. В начале 90-х годов компанией ILT была разработана методика лазерного отбеливания. Дальнейшее развитие методов лазерного отбеливания зубов привело к появлению современных коммерческих отбеливающих систем (BriteSmile, LumaArch), популярность которых растете каждым днем.

На начальном этапе своей истории отбеливание зубов было, скорее, экспериментом, нежели лечебной процедурой. Убедившись в эффективности методов отбеливания зубов и безопасности применения перекиси водорода и источников тепла и света, врачи постепенно начали использовать отбеливание для улучшения эстетики зубов у ограниченного числа пациентов. Большинство врачей предпочитало использовать традиционные методы лечения, как, например, протезирование искусственными коронками. К середине 70-х годов прошлого века мнение врачей стало меняться, особенно, после достижения положительных результатов при отбеливании у детей с тетрациклиновой пигментацией зубов. На этом этапе развития популярность методов отбеливания зубов среди врачей значительно возросла, хотя широко применял отбеливание в своей практике все еще довольно узкий круг специалистов. Сегодня же в Северной Америке 90% врачей-стоматологов предлагают своим пациентам те или иные методы отбеливания зубов.

В процессе развития методов отбеливания исследователи пытались найти ответ на два основных вопроса: Насколько эффективны методы отбеливания зубов? Насколько безопасно их применение для здоровья пациента ?

Научные исследования конца семидесятых-начала восьмидесятых годов были сфокусированы на проблеме возможного отрицательного влияния отбеливания на пульпу зуба. Низкомолекулярный вес перекиси водорода и ее способность денатурировать протеин обуславливают способность H2O2 проникать в твердые ткани зуба. Однако, множество научных исследований, проведенных на зубах животных и человека, показало безвредность перекиси водорода и теплового излучения. В отдельных случаях применение теплового излучения с температурой от 37° до 62° С° и 30-35% перекиси водорода могло вызвать обратимую воспалительную реакцию в тканях пульпы зуба, а также структурные изменения в эмали и дентине. Эти данные были учтены при составлении протокола использования тепла и перекиси водорода для отбеливания зубов. Среди огромного числа публикаций только несколько статей указывают на возможность возникновения побочных эффектов при отбеливании зубов с использованием перекиси водорода и теплового катализатора. С ростом популярности домашних методов отбеливания зубов возросло и количество исследований, направленных на подтверждение безвредности методов отбеливания зубов. Подавляющее большинство исследователей пришло к заключению, что перекись водорода является эффективным и безопасным агентом отбеливания зубов и при малых концентрациях не вызывает побочных эффектов в ротовой полости.


Отбеливание депульпированных зубов имеет свою историю развития.
Первый случай отбеливания депульпированного зуба хлоридом был описан доктором Garritson в 1895 году. После этого еще несколько докторов повторили эту процедуру отбеливания, однако результат во всех случаях оставлял желать лучшего. В 1958 году Pearson предложил использовать пульповую камеру, куда он помещал на три дня ватный шарик, смоченный супероксалом/ В конце шестидесятых годов Nutting и Рое предложили стандартную процедуру отбеливания депульпированных зубов, при которой 30% перекись водорода, смешанная с перборатом натрия, помещалась в пульповую камеру на срок до одной недели. Безопасность и безвредность отбеливания депульпированных зубов была тщательно исследована. Некоторые исследователи указывают на потенциальную способность перекиси водорода вызывать резорбцию твердых тканей зубов в пришеечной области.

МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

В качестве отбеливающих агентов в стоматологии используются три группы веществ: перекись водорода, хлориды и хлорины. Наибольшая интенсивность реакции отбеливания наблюдается при использовании перекиси водорода, которая чаще всего и применяется для этой цели.

Концентрация перекиси водорода часто обозначается не в процентном отношении, а в объемных единицах. Объемный показатель указывает на количество кислорода, которое способно выделиться из данного объема раствора перекиси водорода. Так, например, концентрация раствора 27,5% перекиси водорода соответствует 100, 35% - 130. 50% - 200 объемным единицам.

Отбеливание - это химический процесс окисления, в результате которого под действием кислорода происходит расщепление органических веществ до углекислого газа и воды. Примером окисления в природе может служить горение или коррозия металла. Различие реакции окисления в процессе горения и отбеливания заключается только в скорости протекания реакции и в количестве промежуточных продуктов реакции. Горение очень быстро окисляет вещество до углекислого газа и воды с выделением большого количества тепла. В ходе отбеливания органические субстанции окисляются до промежуточных продуктов, которые гораздо светлее исходных. В процессе коррозии металла реакция окисления происходит очень медленно. Однако, при наличии достаточного времени для завершения этой реакции, в результате получатся те же конечные продукты.

Реакция окисления, которая происходит при отбеливании, получила название "Redox". В процессе этой реакции окисляющее вещество (перекись водорода), имеющее свободный радикал с неполярным электроном, отдает его окисляемому веществу. В качестве последнего выступает некая субстанция, подвергаемая отбеливанию, которая принимает неполярный электрон и таким образом окисляется.

МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ПЕРЕКИСЬЮ ВОДОРОДА

Перекись водорода является активным окисляющим агентом, способным образовывать свободные радикалы НО2 и О. Свободные радикалы активно вступают в химическую реакцию. H02 является более активным радикалом, обладающим большей окисляющей способностью.

Таким образом, реакция ионизации происходит без образования активного свободного радикала. В этом случае перекись водорода не обладает никакими отбеливающими свойствами. Подобные энзимы находятся в полости рта и являются естественным механизмом защиты организма от кислородной токсичности. Поэтому при отбеливании очень важно тщательно очищать зубы от налета и хорошо просушивать поверхность зубов.

В процессе отбеливания зубов перекись водорода проникает в эмаль и дентин по органической матрице, расположенной между неорганическими кристаллами твердых тканей зуба.

В связи с тем, что свободные радикалы перекиси водорода имеют незаполненную валентную связь, они атакуют молекулы органического вещества твердых тканей зубов, стабилизируя таким образом свое положение. Активные радикалы перекиси водорода могут вступать в реакцию с любыми ненасыщенными валентными связями и активировать процессы, при которых в молекулах органического вещества происходит отрыв электронов от ядра, что приводит к изменению их энергетического уровня. Примером простой реакции подобного типа может служить реакция расщепления (3-каротина, имеющего красный цвет, на две бесцветные молекулы витамина А. Более сложные процессы отбеливания были подробно описаны Н. Albers.

"Интенсивность отбеливания зависит от соотношения количеств; отбеливающего вещества к количеству пигмента. На начальной стадии отбеливания интенсивно окрашенные карбоновые кольца пигмента разрываются, превращаясь в линейные цепи с двойными валентными связями, которые значительно светлее, чем карбоновые кольца. Затем эти цепи, имеющие желтую окраску, превращаются в гидроксильные спиртовые группы - как правило, бесцветные. По мере продолжения процесса отбеливаемое вещество постепенно становится более светлым".

СТАДИЯ НАСЫЩЕНИЯ В РЕАКЦИИ ОТБЕЛИВАНИЯ

По мере продолжения процесса отбеливания происходит накопление гидрофильных структур. В конце концов наступает момент, когда присутствуют только гидрофильные группы, т.е. реакция отбеливания достигает стадии насыщения. После достижения этой стадии процессы отбеливания резко замедляются, и реакция переходит в следующую стадию, при которой образуются карбон-содержащие вещества. Гидроксильные группы подвергаются дальнейшему расщеплению. В этот момент начинает разрушаться эмаль зуба, и если реакцию не остановить, то процесс достигнет конечной стадии, в результате которой образуются углекислый газ и вода.

В реальных условиях вся цепь химических превращений происходит одновременно. Однако, скорость реакции на отдельных этапах различна и постоянно меняется по мере отбеливания. В клинических условиях необходимо остановить реакцию окисления непосредственно перед тем, как она достигнет стадии насыщения. Оптимальным процессом отбеливания можно считать ту часть реакции окисления, при которой достигается максимальный отбеливающий эффект. В качестве противоположного оптимальному можно рассматривать процесс отбеливания, зашедший слишком далеко, когда незначительное осветление эмали зуба сопряжено с большой вероятностью ее повреждения.

МЕХАНИЗМ ОТБЕЛИВАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПЕРЕКИСИ КАРБАМИДА

Перекись карбамида чаще всего применяется в стоматологии в концентрации от 3% до 22%. При расщеплении перекись карбамида выделяет перекись водорода. Так, 10% раствор перекиси карбамида образует 3,6% перекиси водорода.

Гели на основе перекиси карбамида имеют карболовую или глицериновую основу. Карболовая основа геля замедляет выделение перекиси водорода. Однако, это не снижает эффективность отбеливающего процесса. Гели на основе перекиси карбамида имеют слабокислотную реакцию. Слабокислотная рН необходима для стабилизации геля и продления срока его хранения. Для образования наиболее активных радикалов перекиси необходима буфферизация раствора перекиси водорода.

ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

ПОВЕРХНОСТНОЕ ОКРАШИВАНИЕ ЭМАНИ ЗУБОВ

Поверхностное изменение цвета эмали чаще всего возникает при употреблении в пищу продуктов питания, которые обладают сильными красящими свойствами. Примером таких продуктов могут служить кофе, чай, кока- и пепси-кола, соевый соус, томаты, горчица, шоколад, черника, красное вино и т.д. Эти пищевые продукты окрашивают зубы в цвета от светло-коричневого до черного. Никотин также вызывает сильную пигментацию поверхностных слоев эмали. Курение табака приводит к желто-коричневому или черному окрашиванию пришеечной части зубов, преимущественно их язычных поверхностей. При курении марихуаны возникают четко обозначенные кольца красителя вокруг шейки зубов непосредственно у десневого края. При употреблении жевательного табака краситель проникает в микротрещины эмали и вызывает сильную пигментацию. Как правило, все эти виды пигментации легко подвергаются отбеливанию. Исключением являются окрашенные бороздки, ямки, микротрещины и дефекты эмали. В этих случаях отбеливание может быть недостаточно эффективным.

ГЛУБОКОЕ ОКРАШИВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Потемнение зубов может происходить в результате изменения цвета твердых тканей зубовпод влиянием целого ряда факторов. Это часто происходит еще до прорезывания зубов.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ ПОД ВЛИЯНИЕМ МЕДИКАМЕНТОВ И ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ.

В конце 50-х годов прошлого века стоматологи впервые столкнулись с проблемой окрашивания зубов определенными видами антибиотиков, когда у большого количества детей и подростков стали прорезываться пигментированные зубы. Первое научное упоминание о тетрациклиновом окрашивании зубов появилось в публикации, посвященной исследованию страдающих cystic fibrosis пациентов, лечение которых проводилось тетрациклином. Тетрациклин до сих пор является наиболее эффективным средством профилактики вторичной респираторной инфекции у таких больных. Интенсивность окраски зависит от типа применяемого тетрациклина, продолжительности его употребления и стадии развития зубов в момент приема лекарства. В настоящее время известно более 2000 запатентованных препаратов типа тетрациклина. Зубы наиболее чувствительны к воздействию тетрациклина в период формирования, т.е. начиная со второго триместра внутриутробной жизни плода и до достижения ребенком восьмилетнего возраста.

При применении тетрациклина его частички включаются в кристаллическую решетку дентина в период кальцификации. Скорее всего, происходит процесс хелации кальция с образованием ортфосфата тетрациклина. Изменение окраски происходит в результате воздействия солнечного света на зубы, подверженные воздействию тетрациклина. Поэтому, фронтальные поверхности передних зубов очень быстро приобретают темно-серую окраску, в то время как щечные поверхности боковых зубов еще долгое время остаются желтыми.

В 1970 году Cohen и Parkins впервые опубликовали методику отбеливания "тетрациклиновых зубов" у больных с cystic fibrosis. Результаты были достаточно впечатляющими: отбеливание значительно улучшало не только внешний вид таких пациентов, но и их жизненный стиль. Кроме того, это послужило примером для большого количества врачей-стоматологов, которые начали применять методы отбеливания и на других пациентах.

Медикаменты, содержащие тетрациклин, до сих пор широко применяются в медицине для профилактики и лечения хронических бронхитов, cystic fibrosis и Rocky Mountain spotted fiver. Однако, Федеральное управление по санитарному надзору за качеством продовольствия и медикаментов США (FDA - Food and Drug Administration) уже более 30 лет назад официально предупредило о влиянии тетрациклина на окраску твердых тканей зубов и рекомендовало ограничить его использование.

Другим антибиотиком, приводящим к изменению цвета зубов, является моноциклин - полусинтетическое производное тетрациклина. Моноциклин даже при очень коротком периоде его приема вызывает пигментацию зубов уже после их формирования как у подростков, так и у взрослых. Он широко применяется при лечении определенных кожных заболеваний (например, угрей) и целого ряда хронических инфекций. В противоположность тетрациклину, который не оказывает влияния на уже сформированные зубы, моноциклин, связываясь с железом в желудочно-кишечном тракте, образует нерастворимый комплекс, который отвечает за внутреннюю пигментацию твердых тканей зубов. Chung и Bowles провели целую серию исследований in vitro, доказав способность моноциклина вызывать изменение цвета твердых тканей зубов за счет кислородной диссеминации. Другие авторы Dodson и Dowles высказали предположение, что моноциклин вызывает образование пигмента подобно тому, как ультрафиолетовые лучи вызывают пигментацию кожи.

В некоторых случаях моноциклиновый пигмент легко подвергается отбеливанию, в других необходимо применять более агрессивные методы лечения (например, фарфоровые вениры).

Повышенное содержание железа в питьевой воде также может приводить к изменению цвета зубов. При этом зубы приобретают характерный красноватый оттенок. Подобная пигментация достаточно плохо поддается отбеливанию.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ ФПЮОРОЗИСА

В 1916 году Black и McKay впервые описали изменение цвета эмали зубов у пациентов с флюорозисом. Пятнадцатью годами позже было выявлено влияние избыточного потребления фтора на развитие пигментации твердых тканей зубов. Было установлено, что при употреблении детьми в возрасте от 3 месяцев до 8 лет, питьевой воды, содержащей более 4 единиц фтора на миллион единиц воды, у них впоследствии возникает пигментация твердых тканей зубов.

Питьевая вода с повышенным содержанием фтора вызывает метаболические нарушения в амелобластах у детей, в результате чего нарушаются процессы формирования органической матрицы и кальцификации. Употребление зубных паст, полосканий полости рта и пищевых добавок, содержащих фтор, в районах, где содержание фтора в питьевой воде находится на верхней границе установленной нормы, значительно повышает вероятность появления флюорозиса. Клиническое проявление флюорозиса зависит от генетической предрасположенности, стадии развития эмали, во время которой происходило воздействие фтора, а также от продолжительности употребления и концентрации фтора в питьевой воде и пищевых добавках.

 

Гистологически эмаль пораженных зубов имеет гипокальцифицированные, порозные участки в толще эмали, тогда как поверхностная эмаль хорошо минерализирована. Такая гипоплазия эмали, называемая эндемическим флюорозом, прежде всего поражает премоляры. Далее частота поражения зубов распределяется следующим образом: вторые моляры, верхние резцы, клыки, первые моляры, резцы нижней челюсти.

Пораженные зубы, как правило, имеют блестящую молочно-белую поверхность с участками желтой, коричневой и даже черной пигментации. Спектр пигментированных участков эмали варьируется от простых желто-коричневых пятен, хаотично разбросанных по глянцевой поверхности зубов, до матового флюорозиса, проявляющегося в виде серовато-белесоватых небольших пятен или больших матовых участков эмали.

В большинстве случаев флюорозиса отбеливание является эффективным методом лечения. В некоторых случаях матового флюорозиса эмаль после отбеливания имеет меловидно-матовый вид. Если наряду с пигментными пятнами эмаль имеет небольшие дефекты, отбеливание может являться методом выбора в комбинации с простетическими методами лечения. При наличии больших структурных нарушениях эмали отбеливание зубов не рекомендуется.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Целый ряд редко встречающихся генетических и системных заболеваний раннего детского возраста может вызывать изменение цвета твердых тканей зубов. В этих случаях отбеливание может оказаться эффективным методом лечения измененных в цвете зубов.

Молочные зубы голубовато-зеленоватого или коричневого оттенка встречаются у детей, которые страдали тяжелыми формами желтухи в младенческом возрасте. В подобных случаях билирубин окрашивает дентин временных зубов.

Характерный коричневый оттенок возникает в результате окрашивания дентина продуктами распада избыточного количества эритроцитов у больных, страдающих erythroblastosis fetalis. Подобное окрашивание может быть результатом резус-конфликта между плодом и матерью. Очень редкое заболевание porphyria вызывает появление пурпурно-коричневых зубов, как результат избыточного выделения пигмента организмом.

В тех случаях, когда системные или генетические заболевания влияют на процессы формирования органической матрицы и кальцификации, отбеливание является менее эффективным лечением, чем простетические методы.

Гипоплазия и гипокальцификация эмали и дентина может возникнуть как следствие определенных генетических заболеваний - таких как, amelogenesis inperfecta или врожденные расщелины губы и неба, а также при тяжелых почечных заболеваниях, аллергиях и cerebral palsy. Некоторые неврологические заболевания, а также тяжелые травмы в раннем детском возрасте также могут влиять на формирование эмали. Недостаток витаминов С, D, микроэлементов (таких, как кальций или фосфор) в период формирования зубов также могут вызывать гипоплазию.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАТОЛОГИЙ И ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Кариес является первичным источником пигментации твердых тканей зуба. Он проявляется в виде матово-белых или серовато-коричневатых пятен. Из-за бактериального разложения остатков пищи в более глубоких кариозных полостях цвет зубов может измениться до темно-коричневого или черного.

Пломбы из акриловых, стекло-иономерных и композитных материалов могут приводить к изменению цвета зубов, особенно с течением времени. Зубы становятся более серыми. Амальгамовые пломбы окрашивают зубы в темносерый и сине-черный цвет. С возрастом эмаль становится тоньше, и окрашивающий эфект амальгамовых пломб становится более выраженным. Зубы с металлическими вкладками, в т ч. золотыми, не пропускают свет. Это ведет к тому, что зубы выглядят более матовыми и, следовательно, более темными.

Более глубокие изменения цвета наблюдаются при использовании специфических масел, медикаментов на основе иода, нитратов, серебряных штифтов, цементов и паст для пломбирования корневых каналов и других материалов, которые способны проникать в дентинные канальцы. Степень пигментации и успех отбеливания зависят от времени, в течение которого субстанция находится в контакте с твердыми тканями зуба.

Одним из нежелательных эффектов ортодонтического лечения может быть ятрогенное изменение цвета зубов. Спектр пигментации при этом может варьировать от коричневого до молочно-белого в результате целого ряда причин:

- постоянное присутствие плака и зубных отложений вокруг брекетов приводит к образованию локализованных областей деминерализации эмали;

- ортодонтический цемент имеет тенденцию проникать в эмаль зуба, что приводит к образованию коричневого пигмента;

- выделение железа из металлических ортодонтических брекетов вызывает образование красно-коричневого окрашивания эмали зубов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Отбеливание зубов как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими методами может быть противопоказан в следующих случаях:

- Чрезмерно увеличенная пульповая камера. Такая анатомическая особенность зубов может обуславливать повышенную чувствительность зубов во время процедуры отбеливания. Уместно отметить, что по этой же причине не рекомендуется отбеливать зубы у детей и подростков. Согласно последним исследованиям, отбеливание зубов рекомендуется применять с 16 лет.

- Другие случаи повышенной чувствительности зубов, связанные, например, с обнажением пришеечной части корней зубов. Таким пациентам может быть противопоказано применение "домашних" методов отбеливания зубов с использованием матриц и отбеливающих гелей. Однако такие методики, как LumaArch или BriteSmile, могут с успехом применяться в подобных случаях.

- Наличие значительных дефектов эмали, описанных в предыдущих главах, также является противопоказанием к отбеливанию зубов.

- Несмотря на то, что к настоящему моменту не было проведено никаких исследований, связанных с отбеливанием зубов у беременных и кормящих матерей, большинство стоматологов не применяют этот метод при лечении данной категории пациентов.

- Абсолютным противопоказанием к отбеливанию зубов является непереносимость пациентами перекиси водорода или продуктов, содержащих перекись водорода, а также аллергическая реакция на химические вещества, применяемые при отбеливании зубов.

- Наличие у пациента большого количества пломб, коронок и других видов несъемных протезов хотя и не является само по себе противопоказанием, однако необходимо отдавать себе отчет в том, что после проведения отбеливания естественных зубов с большой долей вероятности может возникнуть несоответствие в цвете между отбеленными зубами и ранее поставленными протезами или пломбами. В этом случае зачастую возникает необходимость заменять пломбы и коронки по эстетическим показаниям.

- Пациенты с неблагополучным опытом стоматологического лечения в прошлом, страдающие непреодолимым чувством страха перед стоматологическими процедурами, требующие общий наркоз для проведения стоматологического лечения, не относятся к числу идеальных кандидатов на проведение отбеливания зубов, особенно в условиях стоматологического офиса.

- Пациенты, имеющие кариозные полости, сломанные коронковые части зубов, дефектные пломбы или коронки, заболевания пародонта в активной стадии, обильные зубные отложения и т.д. - требуют предварительного стоматологического лечения. После завершения первой стадии лечения, целью которой является контроль заболеваний, можно проводить отбеливание зубов с последующим окончательным реставрационным терапевтическим или ортопедическим лечением пациента.

- Пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, страдающие ограниченным открыванием рта и не способными достаточно долго держать рот в открытом состоянии, не являются подходящими кандидатами для отбеливания зубов в условиях стоматологического офиса.

- Сниженный порог болевой чувствительности, наличие клаустрофобии у пациента могут значительно осложнить процесс отбеливания, особенно при проведении в стоматологическом офисе.

- Пациенты с тяжелыми общими заболеваниями (опухоли, неконтролируемое повышенное артериальное давление, астма и т.д.).

- Особую категорию представляют собой пациенты, имеющие нереалистично завышенные ожидания от отбеливания.
Другую группу составляют пациенты, не способные следовать рекомендациям врача и выполнять предписанные процедуры. Такие пациенты не являются хорошими кандидатами для домашнего отбеливания зубов.


ПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Если пациент не относится ни к одной из выше перечисленных групп, то отбеливание зубов может успешно применяться. Наиболее эффективно отбеливание может быть применено в следующих случаях:

- Пигментация поверхностных слоев эмали. Отбеливание зубов, имеющих пигментированные глубокие слои дентина представляет определенные трудности и не всегда приносит желаемый результат.

- Зубы, имеющие равномерную пигментацию, без белесоватых пятен или темных полос.

- Зубы, имеющие хорошо сформированный толстый слой эмали, без борозд и ямок.

- Нет необходимости изменять форму или размер зубов.

Пациенты, состояние зубов у которых не полностью отвечает вышеперечисленным параметрам, также могут рассматриваться в качестве кандидатов на отбеливание. Необходимо учитывать при этом, что результат их лечения может в той или иной степени отличаться от идеального. Тем не менее и они могут рассчитывать на значительное улучшение цвета зубов.

В тех случаях, когда пациент отдает предпочтение отбеливанию зубов перед терапевтическими или простетическими методами лечения, он экономит время, затрачиваемое на лечение, снижает его стоимость и не подвергает зубы механической обработке, тем самым сохраняет их целостность. Для многих пациентов эти факторы могут оказаться более важными, чем идеальный результат, который можно достичь, например, используя керамические виниры.

Кроме того, как мы уже отмечали, отбеливание может применяться и в комбинации с другими методами лечения, что позволяет добиться хорошего результата. В этих случаях необходимо подождать примерно две недели после процедуры отбеливания - с целью стабилизации цвета зубов. После этого можно начинать протезирование или приступать к терапевтическому лечению.

Обобщая критерии показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов, можно представить модель "идеального пациента". Подобную модель не следует рассматривать как некий шаблон для отбора пациентов (своего рода "прокрустово ложе" со стоматологическим уклоном), а скорее представляет свод сравнительных характеристик.

"Идеальный пациент" должен:

" быть в возрасте от 20 до 55 лет;

" иметь хорошее физическое и психическое здоровье;

" иметь хороший опыт стоматологического лечения в прошлом;

" не иметь страха перед стоматологическими процедурами;

" почистить зубные отложения у гигиениста за неделю до отбеливания;

" иметь реалистичные ожидания от результата лечения;

" не иметь повышенной чувствительности зубов на горячие и холодные раздражители;

" не курить;

" употреблять мало или не употреблять вообще кофе, чай, красное вино, кока-колу и т.д.;

" иметь поверхностную пигментацию преимущественно желто-коричневого оттенка;

" не иметь заболеваний височно-нижнечелюстного сустава;

" не иметь выраженный рвотный рефлекс;

" не быть беременной женщиной или кормящей матерью;

" не иметь никаких заболеваний слизистой оболочки полости рта или пародонта;

" иметь полные, хорошо сформированные, без деформаций зубные ряды;

" иметь все натуральные зубы идеальной формы и размера;

" не иметь каких-либо пломб, коронок, вкладок, мостов и т.д.;

" не иметь микротрещин на зубах, подвергаемых лечению;

" не иметь последствий патологической стираемости зубов или бруксизма;

" не иметь оголенных шеек зубов;

" не иметь кариозных полостей;

" не иметь измененных в цвете зубов в результате эндодонтического лечения, травмы или применения антибиотиков;

 " посещать регулярно гигиениста и поддерживать хорошую гигиену полости рта;

" не иметь несъемных ортодонтических аппаратов;

" быть способным выполнять предписания врача.

ОСОБЕННОСТИ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Как правило, изменение цвета зубов, связанное с возрастом, хорошо поддается отбеливанию. Исключение могут составлять пациенты, у которых эмаль зубов сильно истончена или изношена в результате физиологической или патологической стираемости зубов. Частичная или полная кальцификация каналов корней значительно снижает вероятность возникновения повышенной чувствительности. Кроме того, следует учитывать и тот факт, что люди пожилого возраста склонны, как правило, отдать предпочтение быстрым методам отбеливания зубов в условиях стоматологического офиса.

Изменение цвета зубов у пожилых людей является результатом комбинации различных факторов. На состоянии и цвете зубов сказываются многие годы их "использования", эффект от воздействия курения, кофе, чая с годами накапливается. Кроме того, изменения в структуре зубов усугубляют накопившуюся с годами пигментацию, а старые амальгамовые пломбы делают их еще более темными. Истончение эмали приводит к уплощению вестибулярной поверхности передних зубов, вследствии чего изменяются свойства эмали по отражению света и, как результат, происходит сдвиг цветовых характеристик зуба в более темный спектр. В тоже время, в связи с истончением эмали и выработкой вторичного дентина зубы становятся еще более темными и приобретают классический вид "старческих зубов". Отбеливание зубов в этом случае является эффективным методом лечения.

ОСОБЕННОСТИ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ У ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ

Дети и подростки наиболее чувствительны ко всякого рода физическим недостаткам, особенно на лице. Измененные в цвете зубы, непривлекательная улыбка могут негативно влиять на характер и поведение подростка. В связи с этим, отбеливание зубов играет одну из основных ролей в лечении таких пациентов. Консервативность этого метода лечения делает отбеливание зубов особенно привлекательным для этой категории пациентов.

Однако лечение молодых людей с использованием методов отбеливания является трудной задачей. Полость зуба у детей и подростков очень большая, что увеличивает вероятность проявления повышенной чувствительности. Работая с такими пациентами, необходимо не допускать чрезмерного перегрева пульпы зуба при применении тепловых и световых источников катализации отбеливающих гелей. Лучше всего не применять источники света, вырабатывающие много тепла, или тепловые активаторы геля.
Опыт показывает, что подростки зачастую недостаточно тщательно следят за гигиеной полости рта. Это нужно учитывать при назначении "домашних" методов отбеливания зубов с использованием гелевых матриц. Остающийся на зубах налет значительно снижает эффективность отбеливания, а зачастую и вовсе сводит все усилия на нет. Поэтому пациент должен понимать, что плохо почищенные зубы не поддаются процессам отбеливания. Для таких пациентов наиболее приемлемыми являются быстрые методы отбеливания в условиях стоматологического кабинета.

Некоторые методики отбеливания предполагают при первичном лечении серию повторных процедур. Одним из основных недостатков отбеливания является и то, что этот метод недостаточно эффективен в отношении "тетрациклиновых зубов". Коричневые и темно-серые полосы в пришеечной части зубов хотя и становятся значительно светлее, однако не настолько, чтобы назвать такой результат удовлетворительным. Поэтому, эффективность отбеливания "тетрациклиновых зубов" зачастую зависит от того, насколько высоко у пациента проходит линия улыбки. Отбеливание также в определенных ситуациях не может полностью избавить от матовых, меловидных и других пигментированных пятен, которые, например, наблюдаются при флюорозе. Тем не менее, в результате отбеливания подобные пятна могут меньше выделяться на более светлой поверхности отбеленной эмали, а в некоторых случаях почти полностью сливаться с ней.

Отбеливание способно улучшить только цвет зубов, в то время как альтернативные методы лечения, такие как композитные бондинги. керамические виниры или коронки способны изменить к лучшему не только цвет, но и форму, и позицию зубов.

Нестабильность результатов отбеливания также является одним из недостатков этого метода. Отсутствие у доктора возможности предвидеть конечный результат лечения, а тем более, гарантировать его не способствует углублению взаимопонимания между врачом и пациентом.

В случаях, когда эмаль зуба повреждена по тем или иным причинам, отбеливание противопоказано.

Тем не менее, перечисленные недостатки (за исключением последнего, когда применение отбеливания может нанести вред зубам) не относятся к категории непреодолимых. Новейшие методы отбеливания позволяют эффективно добиваться значительного осветления зубов за одно относительно короткое посещение. Кроме того, использование отбеливания зубов в комбинации с простетическими методами позволяет преодолеть и другие недостатки этого метода.

Наряду с очевидными преимуществами, комбинация отбеливания зубов с другими методами лечения, используемыми в эстетической стоматологии, имеет и ряд определенных недостатков. В первую очередь это усложняет само лечение, увеличивает как его стоимость, так и затраты времени. От врача сочетание перечисленных методов лечения требует более детального планирования и координации работы всех звеньев, вовлеченных в процесс лечения данного пациента. Невозможность с полной уверенностью предсказать конечный результат также усложняет общий процесс лечения. И, наконец, использование современных методов и технологий отбеливания требует от врача углубленной профессиональной подготовки, предусматривает дополнительные капитальные вложения на новое оборудование и материалы.

Тем не менее, включение в свой профессиональный арсенал отбеливания зубов в качестве дополнительного метода лечения позволяет в значительной степени повысить эффективность терапевтических и простетических стоматологических методов и улучшить эстетический результат лечения в целом.

ДИАГНОСТИКА И ПЛАНИРОВАНИЕ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

При применении отбеливания зубов в качестве самостоятельного или вспомогательного метода лечения диагностика включает несколько обязательных этапов. Прежде всего, необходимо установить этиологию пигментированных зубов, что в значительной степени влияет на прогноз лечения. Следующим немаловажным фактором является выявление общих заболеваний и заболеваний зубов и мягких тканей полости рта, которые могут в той или иной степени ограничить использование отбеливания. Применение определенных медикаментов может вызывать состояние повышенной чувствительности к свету, что требует осторожности при использовании источников света.

Кроме того, необходимо понять, насколько достижимы для данного пациента ожидаемые им результаты лечения, в какой мере его ожидания согласуются с прогнозом врача, какова степень готовности пациента участвовать в лечении и разделить ответственность за его результаты.

ЭТИОЛОГИЯ

Как уже было отмечено в предыдущих главах, причины происхождения пигментированных зубов можно разделить на три категории. Наиболее часто встречается наружная пигментация, которая поражает поверхностные слои эмали в результате курения или чрезмерного употребления продуктов питания и напитков, отличающихся сильным окрашивающим эффектом.

Внутренняя пигментация возникает при использовании определенных медикаментов в критические периоды формирования зубов, избыточного потребления фтора или при применении определенных стоматологических материалов. В редких случаях внутренняя пигментация является результатом генетических нарушений.

К третьей категории относится пигментация, вызванная возрастными изменениями в организме пациента. Чаще всего такая возрастная пигментация обусловлена с одной стороны истончением эмали v наружной пигментацией, а с другой стороны - потемнением дентина.

АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Внешний осмотр пациента позволяет определить природу пигментации, ее степень, глубину проникновения пигмента.

Анамнез жизни помогает выявить вредные привычки, например курение или употребление жевательного табака, пристрастие к кофе, чаю, красному вину, другим окрашивающим напиткам или продуктам питания. Привычка постоянно накусывать какие-либо твердые предметы (карандаш, ручку, дужку от очков и т.д.), разгрызание орехов, раскалывание льда зубами, обкусывание ногтей и т.д. могут приводить к образованию в эмали микротрещин, что, в свою очередь, усугубляет пигментацию зубов.

История болезни. Основное внимание при ее составлении (или уточнении) следует уделить выявлению

тех медицинских проблем, которые могут вызывать или способствовать изменению цвета зубов. Поскольку системные заболевания и связанное с ними лечение способны оказать существенный эффект на изменение цвета зубов в критический период их формирования, то выяснение истории болезни необходимо начинать с пренатального периода. Большую часть информации, относящуюся к пренатальному периоду и раннему детскому возрасту пациента, необходимо выяснять у родителей.

В круг вопросов, относящихся к истории болезни пациента, могут быть включены следующие:

" Были ли у вашей матери какие-либо системные заболевания во время беременности? Если да, то какое было проведено лечение? - Имели ли место несовместимость по резус-фактору или тяжелая степень желтухи в младенческом возрасте? Были ли какие-либо проблемы с питанием в младенческом или раннем детском возрасте?

" Имеете ли вы или имели в прошлом какие-либо генетические врожденные заболевания, тяжелые аллергии, заболевания или повреждения почек, церебральный паралич?

" Имели ли вы какие-либо неврологические заболевания или травмы в детском или юношеском возрасте?

" Принимали ли вы антибиотики в детском или юношеском возрасте в течение продолжительного времени?

" Перечислите все ваши местожительства в прошлом и настоящем. Знаете ли вы что-либо о содержании фтора в питьевой воде в местах вашего проживания?

Информация о местах жительства пациента имеет значение с точки зрения определения уровня потребления фтора и железа с питьевой водой.

ОБЩИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

В случае, если кандидат на проведение отбеливания не является постоянным пациентом или давно не проходил общий стоматологический осмотр, необходимо провести полноценный осмотр твердых и мягких тканей полости рта вместе с анализом рентгенологических снимков зубов. По мнению Mclaughlin и Freedman, подобный осмотр позволяет не только определить состояние зубов и полости рта, уровень гигиены полости рта и т.п., но v использовать это время для повышения осведомленности пациента е вопросах стоматологии.

Осмотр полости рта проводится с целью определить, нет ли у пациента зубов, пораженных кариесом и есть ли у него плохие текущие пломбы, выявить зубы с периапикальными изменениями или значительно увеличенной пульповой камерой, которая может оказаться причиной повышенной чувствительности зубов после их отбеливания. Недавно запломбированные зубы также могут иметь повышенную чувствительность пульпы; к аналогичным последствиям может привести и недавнее ортодонтическое лечение.

Целесообразность применения отбеливания зубов зависит не только от типа и степени пигментации, но и от характеристики твердых тканей зубов, в частности, эмали (интактность поверхности эмали, ее толщина и т.д.), которые могут лимитировать интенсивность химического и теплового воздействия. Для депульпированных зубов эти факторы имеют меньшее значение. Несмотря на то, что целостность структуры дентина и эмали имеет первостепенное значение, отсутствие пульпы позволяет отбеливать депульпированные зубы не только с поверхности эмали, но и изнутри зуба.

Наличие глубоких микротрещин эмали может способствовать проникновению отбеливающего раствора в толщу дентина, что может вызывать раздражение пульпы и, как следствие, значительные болевые ощущуения. Поверхностные микротрещины могут приводить к неравномерному отбеливанию поверхности зуба вследствиие возникновения так называемого призматического эффекта. При этом поверхность вокруг микротрещины отбеливается сильнее благодаря более глубокому проникновению отбеливающего агента. Само по себе наличие микротрещин не является прямым противопоказанием к отбеливанию зубов; однако, это состояние необходимо учитывать при планировании и согласовании лечения с пациентом.

В некоторых случаях необходимо определить состояние пульпы зуба. С этой целью можно применять электоропалптестеры или термические тесты с использованием льда, холодной воды или воздуха. Рентгенологическое обследование зубов, наряду с термическими и электропалптестами помогут выбрать приемлемый метод отбеливания зубов.

Наличие зубных отложений значительно снижает эффективность отбеливания и поэтому является относительным противопоказанием к его проведению. Если пациент не имел гигиенической чистки зубов в течение последних шести месяцев, то, как правило, необходимо провести ее перед отбеливанием зубов.

Наличие заболеваний десен (гингивитов и пародонтоза) значительно осложняет проведение процедуры отбеливания зубов с использованием лазеров или специальных источников света (как, например LumaArch или BriteSmile). Эти технологии предусматривают использование изолирующих десну материалов, которые при нанесении на воспаленную десну могут вызывать кровоточивость и тем самым снизить эффективность отбеливания.

ПРОГНОЗ ПЕЧЕНИЯ

Прогноз отбеливания зависит от совокупности различных факторов. Во-первых, необходимо иметь в виду, что вследствие существенного увеличения средней продолжительности жизни сегодня практически все хотят выглядеть и чувствовать себя лучше, жить долго и иметь крепкое здоровье. С другой стороны, современное развитие медицины позволяет нам во многих случаях сравнительно быстро избавляться от, различных недугов, которые порой развивались многие годы. Наши пациенты привыкли к этому. Эти два обстоятельства иногда объясняют непререкаемое желание пациента мгновенно и идеально исправить тот или иной дефект в эстетике своей зубочелюстной системы.

В подобных ситуациях пациенты могут предъявлять к отбеливанию (а значит, и к предлагающему его врачу) совершенно нереальные требования, что затрудняет планирование лечения и прогнозирование его результата. Поэтому, одним из наиболее важных моментов в диагностике, планировании и прогнозировании эстетического лечений вообще и отбеливания в частности является установление полного взаимопонимания между врачом и пациентом.

В этой связи поистине неоценимую помощь оказывают современные методы визуальной диагностики и тщательное занесение и хранение результатов диагностики в истории болезни пациента. Прежде всего, это различные виды фотокамер, внутриротовые телекамеры, специальные приборы, позволяющие точно определять цвет зубов и фиксировать результат в цифровом формате. Компьютерные программы, позволяющие зрительно представить будущий результат лечения, оказывают неоценимую услугу в достижении взаимопонимания между пациентом и врачом. Важно использовать современные расцветки искусственных зубов для определения цвета зубов до начала и после окончания лечения. Необходимо выставить шкалу расцветки от наиболее светлой до наиболее темной.

Для более точного определения цвета зубов можно воспользоваться современными приборами, выявляющими составляющие цвета.

Компания Cynovad выпустила систему ShadeScan, которая| позволяет врачу получать объективную детализированную информацию о цвете коронки зуба и передавать ее в зуботехническую лабораторию. Система, которая может работать независимо от компьютера, проста в обращении и фиксирует общий цвет зуба, прозрачность, хроматическую гамму, насыщенность хромы и оттенок по черно-белой шкале. Информация может передаваться в зуботехническую лабораторию не только в записанном на дискету виде, но и прямо по Интернету.

Система компании Metalor AKIM представляет собой компьютеризированный индикатор цвета и формы коронки зуба. Электронная запись параметров происходит в цифровом выражении и может передаваться по Интернету. Система использует вместо стандартно шкалы VITA сравнительную характеристику цветов лабораторного фарфора.

Прибор SpectroShade, выпущенный компанией MNT International позволяет с большой точностью определять цвет зуба и записывать данные в электронном формате. Этот прибор изготовлен с учетом последних достижений оптической технологии и отличается высокой точностью и стабильностью в определении параметров.

Стоматологический определитель цвета SadeEye NCC (Shofu) является представителем второго поколения подобных приборов. Беспроводной портативный прибор позволяет быстро и с высокой точностью определять цветовые параметры коронки зуба и записывать их в цифровом формате. Информация передается в компьютер через инфракрасный порт. Компьютерная программа обрабатывает результаты и подбирает соответствующий цвет фарфора.

Прогноз лечения тесно связан с гарантиями лечения, которые непосредственно интересуют пациента. Поскольку отбеливание зубов, как и все, что связано с косметической медициной, является отраслью на грани слияния науки и искусства, конечный результат и гарантии на лечение зависят от многих факторов, таких как профессиональные качества врача, индивидуальные особенности зубов пациента, его привычки, особенности гигиены и питания, В связи с этим практически невозможно гарантировать или хотя бы уверенно обещать определенный результат отбеливания.

Однако любой пациент хотел бы и имеет право получить представление - пусть даже приблизительное - об ожидаемых результатах отбеливания. Если мы не обеспечим пациента достаточно исчерпывающей информацией по этому поводу, то он автоматически будет рассчитывать на тот конечный результат, который ему больше всего нравится. Чаще всего пациент так или иначе представляет, что достигнутый результат должен сохраняться если не навечно, то хотя бы на много лет. Если мы не объясним, как долго будет сохраняться результат лечения, то пациент скорее всего будет очень удивлен, обнаружив, что через 8-12 месяцев его зубы стали немного темнее. Чтобы предупредить возможные проблемы такого рода, мы должны быть уверены, что пациент понимает суть лечения и его конечный результат, альтернативные методы лечения, их положительные и отрицательные стороны. Пациент должен представлять, что ему необходимо делать, чтобы поддерживать полученный результат. Все это дает пациенту достаточно информации для принятия правильного решения по поводу предлагаемого плана лечения. Кроме того, было бы весьма разумным для врача предоставить пациенту достаточную информацию с правовой точки зрения, что наряду с адекватной документацией может защитить врача в случае возникновения претензий и связанного с ними судебного разбирательства. К сожалению, иногда пациенты (как и все нормальные люди) имеют особенность избирательного слуха или памяти.

В исследовании, проведенном Goldstein и Landcaster, группе пациентов были объяснены особенности и результаты эстетического стоматологического лечения композитными пломбами. При этом врач искренне полагал, что он достаточно подробно объяснил всем пациентам детали предстоящего лечения и был уверен, что все его правильно поняли. Однако в результате последующего опроса выяснилось, что треть пациентов пребывает в убеждении, что композитные пломбы будут стоять вечно. Последнее обстоятельством лишний раз доказываетто пациенты порой запоминают только то, что они отобрали для запоминания подсознательно.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Современные методы отбеливания зубов можно разделить на две большие группы: отбеливание в условиях стоматологического офиса и домашнее отбеливание.

Независимо от метода отбеливания все системы по химическому составу активного вещества разделяются на три группы: содержащие перекись водорода, содержащие перекись карбамида и содержащие неперекисные соединения, такие как гидроксилит.

В свою очередь отбеливание в условиях стоматологического офиса может проводиться с использованием различных источников тепловой и световой энергии (включая лампы для светоотвердевания композитных материалов, лазеры, специальные коммерческие установки для отбеливания зубов - так называемое "энергетическое отбеливание", а также без каких-либо вспомогательных аппаратов, являясь самостоятельным методом или первым этапом комбинированных методов отбеливания.

Энергетическое отбеливание {Power Bleaching) является самым старым методом отбеливания зубов и использует самую высокую концентрацию перекиси водорода (от 15% до 50%). Этот метод позволяет успешно и быстро отбелить тяжелые пигментные поражения зубов. Каустические свойства высококонцентрированных отбеливающих гелей требуют обязательной изоляции тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта с помощью Rubber dam или полимерных барьеров. Энергетическое отбеливание проводится в условиях стоматологического офиса хорошо обученным персоналом. Очень часто этот метод применяется в тех случаях, когда необходимо получить быстрый результат.

Комбинированный метод отбеливания (Assisted Bleaching) - сравнительно новая концепция отбеливания, при которой используется гель перекиси карбамида в концентрации от 34% до 44%, что значительно выше, чем при домашнем отбеливании. Поэтому, пациент проводит отбеливание в условиях стоматологического офиса под наблюдением персонала с обязательной изоляцией слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. Гель может накладываться непосредственно на зубы пациента или с использованием индивидуальных матриц, как при домашнем отбеливании зубов. Как правило, этот метод используется в качестве первичного толчка к последующему домашнему отбеливанию.

Домашние методы отбеливания используют индивидуальные матрицы для отбеливающего геля или отбеливающие зубные ленты. Отбеливающий гель используется в концентрации от 10% перекиси карбамида до 22% и от 6% перекиси водорода до 10%. В неперекисных гелях в качестве отбеливающего агента используется гидроксилит. Поскольку перекись карбамида при расщеплении 1 дает примерно 30% перекиси водорода, 10% гель перекиси карбамида приравнивается к 3% гелю перекиси водорода. Как правило, домашнее отбеливание, являясь сравнительно медленным лечением, проводится в течение периода времени от 2 до 8 недель. Этот метод не всегда эффективен при отбеливании зубов с тетрациклиновой пигментацией и другими видами изменения цвета глубоких тканей зубов.

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА ПО ГИГИЕНИЧЕСКОМУ УХОДУ ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Отдельную группу составляют отбеливающие зубные пасты, полоскания для полости рта и отбеливающие жевательные резинки. При использовании этой группы препаратов отбеливающий эффект достигается за счет следующих четырех моментов: абразивного воздействия, химического растворения окрашенной пелликулы, перикисного осветления поверхностного пигмента и косметического макияжа. В основном осветление зубов происходит за счет механического очищения зуба от поверхностного налета и красителей. Внутренняя пигментация в процессе использования отбеливающих зубных паст скорее всего не подвергается никаким изменениям.

АБРЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ.

Зубные пасты, как правило, содержат различные абразивные ингредиенты, позволяющие эффективно осуществлять механическую чистку зубов. Некоторые абразивы, такие как гидрогенизированный кремний, эффективно удаляют поверхностный налет, не повреждая при этом твердые ткани зуба. Мыльные вещества, такие как sodium lauryl sulfate, способствуют улучшению полировочных свойств абразивных материалов зубных паст. Несмотря на то, что зубные пасты успешно удаляют поверхностный налет, отбеливающий эффект может достигаться за счет механического сошлифовывания эмали и дентина зубов.

ХИМИЧЕСКОЕ РАСТВОРЕНИЕ ПЕЛЛИКУЛЫ.

Целый ряд химических ингредиентов, включенных в рецептуру зубных паст, обеспечивает осветление зубов за счет удаления окрашенной пелликулы и предупреждения образования наддесневых зубных отложений. Ингибиторы кристаллизации, такие как пирофосфаты, предупреждают минерализацию мягкого зубного налета. Таким образом, пасты, содержащие ингибиторы, имеют большое профилактическое значение, предупреждая образование поверхностного пигмента на зубах.

ПЕРЕКИСНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ

Механизм действия перекисных соединений в зубных пастах схож с механизмом действия перекиси водорода или карбамида в отбеливающих гелях и сводится к стимулированию процессов оксидации молекул пигмента. Относительно короткое воздействие отбеливающих веществ, включенных в пасту, связанное с ограниченным временем типичной чистки зубов, быстрым расщеплением перекиси водорода в условиях ротовой полости и в результате воздействия слюны, снижает отбеливающую эффективность подобных зубных паст. Наибольшее применение зубные пасты, полоскания для полости рта и жевательные резинки, содержащие перекисные отбеливающие вещества, нашли в качестве поддерживающей терапии после проведенного ранее профессионального отбеливания.

КОСМЕТИЧЕСКИЙ МАКИЯЖ

Зубные пасты с включениями titanium dioxide способны маскировать поверхностную пигментацию зубов. Иными словами, пигментированный участок поверхности зуба покрывается более светлой пленкой химического соединения, включенного в состав зубной пасты или полоскания. Такой способ является достаточно безвредным. Однако стабильность результата может сильно меняться от пациента к пациенту. Кроме того, не всегда просто поддерживать полученный результат.

В связи с низкой отбеливающей эффективностью зубных паст и полосканий для полости рта их основная ценность заключается в том что их можно использовать в качестве профилактических средств после проведенного ранее отбеливания для поддержания полученного результата.

ТЕХНИКА АБРАЗИВНОЙ ОБРАБОТКИ ЭМАЛИ

Техника абразивной обработки эмали позволяет механически сошлифовать измененные в цвете участки эмали с использованием алмазных боров или пескоструйных аппаратов. Обычно подобные методики используют при ограниченных поражениях эмали в результате врожденных нарушений или дефектов, возникших при формировании твердых тканей зубов. В качестве инструментария для этой процедуры можно использовать алмазные или карбидные боры, шлифовальные и полировочные головки и диски, полировочные пасты, а также абразивные порошки пескоструйных аппаратов. Методика, разработанная Premier Dental Products Co., заключается в использовании полировочной пасты на основе порошка пемзы и гидрохлорной кислоты, которые включены в структуру полировочной чашечки для низкоскоростного наконечника, Кислота активирует шлифовальные свойства пемзы, что позволяет получить быстрый и эффективный результат.

Пескоструйные аппараты шлифуют эмаль за счет воздействия мелкого абразивного порошка, который потоком воздуха под сильным давлением подается на поверхность зуба. Удаление пигментных пятен с помощью этой методики является деструктивным процессом, и пациент должен понимать, что в некоторых случаях зубы нуждаются в реставрации с помощью пломб или вениров.

ОТБЕЛИВАНИЕ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Отбеливание в домашних условиях предусматривает использование отбеливающего геля средней концентрации и индивидуальной матрицы, изготовленной по гипсовой модели зубного ряда пациента. Поскольку концентрация химического агента для домашнего отбеливания намного ниже его концентрации для отбеливания офисе, время, необходимое для достижения сопоставимого результата, значительно увеличивается. Обычно конечный результат достигается где-то через 2-6 недель и зависит от целого ряда факторов: от времени нанесения отбеливающего вещества на зубы, от его концентрации и, конечно, от изначальной степени и характера потемнения эмали зубов.

В зависимости от времени ношения матрицы пациентом отбеливание в домашних условиях подразделяется на дневное, ночное и комбинированное. В настоящее время существует тенденция к дневному ношению, сокращению времени ношения и увеличению концентрации отбеливающего вещества.

К сожалению, невозможно с абсолютной точностью предсказать какого цвета будет эмаль после домашнего отбеливания. Исследование, проведенное под руководством доктора Гордона Крисченсена в котором приняли участие 7617 стоматологов, показало, что у 90% пациентов был успешный результат отбеливания. К аналогичным выводам приходят и организаторы исследования, проводившегося в университете Северной Каролины: 92% пациентов после шестинедельного лечения отмечают осветление эмали в той или иной степени и сохранение достигнутого результата на протяжении 2-3 лет.

ИСТОРИЯ

Первое опубликованное упоминание об отбеливании зубов в домашних условиях сделано докторами Хайвуд и Хэйман в 1989 году. Однако сам метод стал применяться примерно за 20 лет до этого. Впервые феномен отбеливания зубов был обнаружен случайно доктором Биллом Клазмером, который для лечения воспаления десен применил антисептик, содержащий 10% перекиси карбамида. Доктор Клазмер был ортодонтом, и для нанесения антисептика он применял матрицу, подобную той, которая используется сегодня для домашнего отбеливания. В 1989 году компания "Omnii International" впервые разработала и выпустила на рынок "White and Brite" -препарат для отбеливания зубов, содержащий 10% перекиси карбамида.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Как и другие методы отбеливания, отбеливание в домашних условиях наиболее эффективно применяется на зубах с желтым, оранжевым или светло-коричневым оттенком. Обычно зубы с темным серо-голубым оттенком, особенно те, что приобрели свой цвет под воздействием тетрациклина, поддаются лечению намного хуже. Тем не менее, существует возможность достигнуть некоторых результатов и на таких зубах, особенно при сочетании домашнего отбеливания с отбеливанием в стоматологическом офисе.
Оптимальный результат достигается при отбеливании всего зубного ряда, но в случае необходимости возможно выполнить и "штучное" отбеливание. Это достигается либо более продолжительным по времени лечением одного зуба, либо модификацией матрицы, используемой для нанесения отбеливающего геля.

Отбеливание в домашних условиях - часто в сочетании с отбеливанием в офисе - нашло широкое применение в восстановлении цвета зубов, потемневших от табачного дыма, кофе, чая и других окрашивающих продуктов питания. Особенно остро потребность в такой процедуре ощущается при наличии у пациента зубных протезов. Рядом с отбеленными зубами мосты и коронки, сделанные несколько лет назад, выглядят гораздо светлее к большому неудовольствию пациентов. Домашнее отбеливание может применяться и для "спасения ситуации" в том случае, когда изготовленные протезы оказываются светлее натуральных зубов и по какой-то причине нет возможности переделать их для корректировки цвета.
В настоящее время существует общая логически и клинически оправданная тенденция - отбеливать зубы до протезирования (особенно зубы переднего отдела зубного ряда), а затем - прежде чем окончательно определять цвет протеза подождать - 1-2 недели для "стабилизации" цвета натуральных зубов.
Существуют различные мнения по поводу показаний и противопоказаний к отбеливанию зубов с оголенными шейками или эррозивными и абразивными поражениями. Практика показывает, что подобное состояние зубов само по себе - в случае отсутствия повышенной чувствительности - не является противопоказанием к их отбеливанию в домашних условиях. Также не является противопоказанием и наличие дефектных пломб - по крайней мере, проводившиеся исследования не выявили никакого риска от этой процедуры для дентина зубов.

Курящим отбеливание в домашних условиях не рекомендуется, так как есть основания предполагать, что кислородом, выделяющимся из перекиси водорода или карбамида в процессе отбеливания, могут активироваться канцерогенные вещества, которые содержатся в табачных продуктах. Не рекомендуется также проводить отбеливание зубов в домашних условиях беременным женщинам и кормящим матерям.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ

 

Отбеливание в домашних условиях обычно начинается со стоматологической консультации. Во время этого визита собирается как общий медицинский, так и стоматологический анамнез, делаются рентгенограммы, производится осмотр зубов, мягких тканей полости рта, периодонта, а также определяется соотношение зубных рядов. Пациенту объясняется процедура отбеливания, возможные проблемы и осложнения. Необходимо обратить внимание пациента на существующие в передних зубах пломбы, коронки или мосты, так как после отбеливания они будут выглядеть темнее, чем натуральные зубы, и может возникнуть необходимость их замены на новые. Фотографии похожих случаев до и после отбеливания могут служить хорошим подспорьем для разъяснения пациенту ожидаемых результатов. С аналогичной целью может также использоваться компьютерный имиджинг - опять же с оговоркой, что конечный результат невозможно предсказать с абсолютной точностью.

Во время первой консультации при помощи цветовой шкалы VITA или другой подобной шкалы определяется изначальный цвет зубов. Эта информация заносится в карточку больного для сравнения изменений цвета зубов в последующие визиты. Снимаются две фотографии зубов до лечения, при этом одна из них - с подходящим по цвету образцом цветовой шкалы на фоне натуральных зубов. Затем альгинатной массой снимаются оттиски с верхней и нижней челюстей.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ МАТРИЦЫ

Альгинатные оттиски дезинфецируются, и в них отливаются гипсовые модели. После застывания отлитая модель тщательно обследуется на предмет наличия пузырьков воздуха, которые должны быть заблокированы пластилином, воском или гипсом, а также гипсовых "наростов", которые должны быть удалены. В противном случае матрица будет иметь ортодонтический эффект, выражающийся либо в давлении на зубы, либо в недостаточно плотном прилегании к зубам.

Модель обрабатывается так, чтобы в районе переходной складки не было лишнего гипса, а основание модели было бы как можно тоньше, желательно с отверстием посередине. Некоторые отбеливающие гели имеют более густую консистенцию, чем другие. Для таких гелей на модели делают резервуар на фронтальной поверхности зубов, используя для этого самоотвердевающий композитный материал или светоотвердевающий блокирующий материал.

После изготовления матрицы следует второе посещение пациента, во время которого матрица примеряется у него во рту. Следует убедиться в ее хорошей адаптации и ретенции а также в том, что матрица не оказывает никакого давления на зубы Края матрицы должны быть гладкими и не давить на десну. Пациент должен уметь легко снимать и одевать матрицу, не повреждая ее. Он также проходит инструктаж, как правильно заполнять отбеливающий гель в матрицу и в каких количествах. Излишки геля выдавленные из-под матрицы, обычно удаляются салфеткой или марлей. Пациенту выдается пластмассовый контейнер для хранения матрицы. Многие современные фирмы, выпускающие системы гелей для домашнего отбеливания, включают в комплект такие контейнеры. Доктор или его помощник инструктируют пациента по правилам пользования отбеливающей системой и рассказывают ему о возможных побочных явлениях.

Существуют два режима домашнего отбеливания: дневной и ночной. В последнее время отчетливо намечается тенденция к преимущественному использованию дневного отбеливания. Время ношения матрицы рекомендуется увеличивать постепенно в соответствии с инструкцией по применению используемого отбеливающего геля.

Скорость отбеливания зависит от степени потемнения зубов и от продолжительности лечения. Результаты, как правило, достигаются в течение 2-6 недель. Во время лечения возможно некоторое повышение чувствительности зубов. В случае раздражения мягких тканей полости рта, излишнего давления на них матрицы или значительного повышения чувствительности зубов лечение должно быть приостановлено и проблемы по возможности устранены.

Основная часть возникающих проблем чаще всего оказывается связанной с какими-либо нарушениями при изготовлении матрицы или снятии слепка. Повышенная чувствительность обычно вызывается негативной реакцией на отбеливающий гель. В большинстве случаев эта проблема решается путем уменьшения дозировки или сокращения времени ношения матрицы, а также чередованием отбеливающего геля с лечением фтором.

В начале лечения из-за неравномерного нанесения отбеливающего геля зубы могут выглядеть "пятнистыми"; впоследствии они приобретают более однородную окраску.

Поскольку большинство перечисленных проблем чаще всего возникает в течение первой недели лечения, то весьма целесообразно предусмотреть повторную встречу с пациентом, чтобы оценить прогресс лечения и убедиться в отсутствии возможных проблем именно в этот период времени. При более продолжительном лечении рекомендуется регулярно вызывать пациентов на повторные визиты.

Отбеливание заканчивается по указанию врача после достижения оптимального результата (разумеется, это решение согласовывается с пациентом).

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ГЕЛИ

Отбеливающие гели, предназначенные для применения в домашних условиях, подразделяются на три категории по составу основного отбеливающего вещества: основанные на перекиси карбамида, основанные на перекиси водорода и бесперекисные. К последним относится лишь один гель "Hi Lite 2", выпускаемый компанией "Shofu". В качестве отбеливающего вещества он содержит патентованный материал, называемый гидроксилитом. Он также содержит такие добавки, как глицерин, вода, целлюлоза и ксантан. Этот гель не такой густой, как карбамидные гели, им легко заполнять матрицу. Он не имеет никакого вкуса. Главным недостатком является более длительный по сравнению с содержащими перекись водорода или карбамида гелями срок лечения.

Основными гелями из базирующихся на перекиси водорода являются 7.5% и 9.5% гель "Day White" фирмы "Discus Dental" с ментоловым привкусом, который практически не вызывает повышенной чувствительности зубов и имеет срок годности до трех лет. В комплект входят подробнейшие инструкции для пациентов, а также иллюстрированные инструкции по изготовлению матрицы.

6.0% гель "Perfecta" компании "Premier" также не вызывает повышенной чувствительности зубов и гарантирует быстрый результат.

Фирма "JustSmile Whitening Systems, Inc." предложила новый гель "Home Bleaching System", который подбирается и замешивается врачом в концентрации от 2% и выше для каждого отдельного пациента. Врачом также определяется индивидуальное расписание ношения матрицы в зависимости от возможностей пациента и чувствительности его зубов.

К гелям на основе перекиси карбамида относится 10%, 16% и 22% очень густой гель "Night White", производимый компанией "Discus Dental". Пациент имеет возможность выбирать между вишневым или мятным вкусом - в продаже имеются оба варианта. В комплект также входит быстроотвердевающий гипс, что позволяет изготовить матрицу во время консультационного визита пациента.

Другим примером геля на базе перекиси карбамида является "Opalescence PF" фирмы "Ultradent Products, Inc.". В состав этого отбеливающего геля включены фтор и компонент для снижения чувствительности зубов, смешанные в одном шприце. Матрицу с этим гелем можно носить от 15 минут в день до 8 - 10 часов.

БЕЗОПАСНОСТЬ И СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Простота и легкость применения домашнего отбеливания обеспечили этому методу широкую популярность среди стоматологов. Тем не менее, следует обратить внимание на два побочных эффекта, возникающих во время этого лечения: раздражение мягких тканей (особенно в области пришеечной части десны и межзубных сосочков) и повышенная чувствительность зубов к температурным раздражителям. Примерно две трети пациентов, подвергающихся лечению в домашних условиях, испытывают в той или иной степени один из двух указанных эффектов. Чаще всего связанные с ними неприятные ощущения продолжаются от одного до четырех дней и проходят с прекращением отбеливания.

Чувствительность зубов связана не с возрастом, оголенными шейками зубов, кариесом или размером пульповой камеры, а с маленьким размером молекулы перекиси водорода и легкостью её проницаемости через эмаль и дентин к пульпе зуба. В случае возникновения болевых симптомов рекомендуется на несколько дней прекратить отбеливание или уменьшить время ношения матрицы. Раздражение десен обычно связано с плохой адаптацией матрицы. В этом случае ее следует переделать. Если симптомы связаны с реакцией на химически активный агент отбеливающего геля, то рекомендуется временно приостановить лечение.

В начале применения метода домашнего отбеливания существовало опасение, что подвергнувшиеся этому методу лечения зубы будут более предрасположены к кариесу, который, как известно, возникает в эмали при кислотности 5,5 и в дентине при кислотности 6.0. Однако исследования показали, что при кислотности 5,3-7,2 перекись водорода и перекись карбамида не оказывают протравливающего эффекта на эмаль зуба и не вызывают ее "размягчения", так как кислотность геля повышается в течение только первых пяти минут, после чего остается нейтральной и даже щелочной как минимум два часа.

Нет также доказательств того, что домашнее отбеливание влияет на структуру композитных пломб. В то же время следует помнить, что такое лечение не дает на пломбах отбеливающий эффект. Пациенты должны быть предупреждены об этом и готовы к возможной замене пломб в связи с вероятным несоответствием цвета отбеленного зуба цвету ранее поставленной пломбы.

Интересным и клинически важным наблюдением является снижение адгезивных свойств эмали с бондингом и композитными светоотвердевающими материалами после отбеливания из-за задержки остаточного кислорода около поверхности эмали. После завершение домашнего отбеливания рекомендуется воздержаться от замена композитных пломб 1 -2 недели.

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ В УСЛОВИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОФИСА

Успех отбеливания зависит от тщательно проведенной диагностической процедуры с выяснением этиологии пигментации зубов, индивидуальной симптоматики и с определением правильной терапевтической методики, которая позволит наиболее эффективна устранить данный дефект. Значительная часть пациентов предпочитает отбеливание в условиях стоматологического кабинета, чем домашнее отбеливание. Их привлекают быстрота достижения результата, эффективность процедуры, ее безвредность. Часть пациентов не способна правильно проводить отбеливание с использованием матриц в домашних условиях по причине своей занятости, небрежности и т.п. Кроме того, отбеливание в условиях стоматологического офиса сегодня является наиболее эффективным и безвредным методом отбеливания зубов.

Существуют различные методы отбеливания зубов в условиях стоматологического офиса. Все они основаны на использования высококонцентрированного раствора или геля перекиси водорода.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ.

Под энергетическим отбеливанием понимают отбеливание зубов в условиях стоматологического офиса с использованием источников световой или тепловой энергии.

Одним из старейших методов энергетического отбеливания является процедура, применяемая уже более 30 лет, при которой используется 30-35% раствор перекиси водорода и сильный источник светового и теплового излучения, В качестве такого источника некоторые врачи используют фотолампу большой мощности, другие - специальный отбеливающий инструмент "Иллюминатор" (Union Broach). Несмотря на эффективность, этот метод постепенно уходит в историю - в связи с тем, что в результате перегрева пульпы зубов возникает большое количество осложнений. Пульпа зубов, являясь чувствительной к желтому и красному спектру света, активно поглощает тепловую энергию, выделяемую иллюминатором, что зачастую приводит к ее перегреву с последующей некротизацией. Современные источники производят свет синего спектра, к которому пульпа зуба наименее чувствительна.

Процедура отбеливания состоит из общих элементов, тщательное выполнение которых необходимо для успеха лечения.

После изготовления фотографий улыбки пациента и определения цвета необходимо очистить зубы от поверхностного налета. Это можно достичь либо путем чистки зубов зубной щеткой и пастой, либо путем профессиональной чистки, производимой гигиенистом. В некоторых случаях можно использовать аппарат Prophy-Jet и подобные ему установки, способствующие более тщательному удалению зубных отложений и поверхностного налета. Если пациент только что закончил ортодонтическое лечение проводимое с использованием брекет системы, очень важно тщательно очистить зубы от возможных остатков цемента и композитного бондинга.

Изоляция тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта и мягких тканей языка, губ и щек осуществляется с помощью специального адгезивного воска, и полимерных блокирующих материалов. Применение подобных барьеров способствует отграничению операционного поля, предупреждая проникновение перекиси водорода в периодонтальные пространства зубов, защищая ткани полости рта от воздействия отбеливающих агентов, теплового и светового излучения. В некоторых случаях показано применение противозагарного крема, который наносится на поверхность губ, щек, десен, а также на кожные покровы вокруг полости рта. Глаза пациента защищаются очками с оранжевыми фильтрами.

Процедура отбеливания зубов, как правило, не причиняет большого дискомфорта или сильных болевых ощущений. При этом применение любого вида анестезии противопоказано, т.к. врачу необходимо знать ответную реакцию и ощущения пациента во время процедуры отбеливания. В случае нарушения герметичности изоляции возникает вероятность затекания перекиси водорода под барьер. В этом случае пациент может чувствовать жжение на десне или даже болевые ощущения. При возникновении подобных симптомов врач легко может устранить возникший дефект.

Техника нанесения отбеливающего раствора или геля. Раствор перекиси водорода наносят кисточкой или на зубы накладывают марлевую салфетку, обильно пропитанную перекисью. Некоторые методики предусматривают смешивание перекиси водорода с бустером, который образует вязкую пену, упрощающую технику нанесения раствора на зубы. Нанесение отбеливающего геля, как правило, не представляет никаких технических трудностей. Большинство компаний выпускают гели, непосредственно готовые к употреблению. Гель наносится на зубы прямо из шприцов, в которые он упакован. Другие гели необходимо приготовить непосредственно перед употреблением. Чаще всего необходимо смешать два или три компонента. Такие гели наносятся с помощью кисточки или специального аппликатора. Гели наносятся равномерным слоем толщиной 2-5 мм. Как правило, большинство методик предусматривает повторное нанесение отбеливающего агента. В этом случае необходимо удалить отработанный гель, промыть зубы водой и нанести новую порцию геля.

Активация перекиси водорода светом или теплом. В случае применения ламп для светоотвердевания композитных материалов некоторых коммерческих аппаратов и лазеров каждый зуб обрабатывается светом отдельно в течение 1 -5 минут. Современные установки, такие как BriteSmile, LumaArch, Zoom, освещают обе зубные дуги одновременно. Время экспозиции составляет от 8 до 20 минут за цикл.

Целый ряд компаний выпускает отбеливающие гели, не требующие активации световой или тепловой энергией. К ним относятся Virtue Lightning Gel, Hi-Lite, Illumine In-Office и другие. Процесс отбеливания происходит в основном за счет химической реакции.

После завершения отбеливания отработанный гель, барьер и все изолирующие материалы удаляются изо рта. Зубы и полость рта обильно промываются водой. В некоторых случаях зубы можно отполировать полировочными дисками и головками. С целью профилактики повышенной чувствительности зубов, особенно при многократном отбеливании, целесообразно использовать гель 1,1% neutral sodium fluoride. После процедуры пациенту должны быть даны подробные рекомендации о характере питания в последующие 24-48 часов. Воздержание от курения и употребления чая, кофе, красного вина и других продуктов, окрашивающих зубы, в течение двух дней является непременным условием сохранения хорошего результата отбеливания,

СИСТЕМЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ В УСЛОВИЯХ ОФИСА.

LaserSmlle

Современная методика лазерного отбеливания зубов. Лазерный луч активирует специальный светочувствительный отбеливающий гель, состав которого является секретом компании. Удобный наконечник позволяет отбелить зубы верхней и нижней челюстей за 45 минут, не причиняя пациенту никакого дискомфорта. Система пригодна не только для отбеливания, но и для работы на мягких тканях полости рта.

BriteSmfle

Технология Professional Teeth Whitening разработана около пяти лет назад бывшими специалистами NASA. Фоточувствительный отбеливающий гель содержит 15% перекиси водорода. Установка продуцирует свет голубого спектра и позволяет одновременно отбеливать зубы обеих челюстей, включая вторые премоляры. Процедура занимает около полутора часов и отбеливает зубы на 8 ступеней по шкале VITA.

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В комплексе стоматологического лечения важно определить место и роль отбеливания зубов. Это особенно необходимо, когда в лечении участвуют несколько специалистов.

Если пациент, имеющий кариозные полости или старые потемневшие пломбы, вкладки или коронки, хочет иметь более светлые зубы, то, как правило, сначала проводится отбеливание зубов, а потом реставрационное лечение.

Если в зубах, которые планируется отбелить, имеются кариозные полости, рекомендуется использовать одну из трех методик лечения:

Во-первых, до отбеливания можно провести санацию полости рта с использованием временных пломб, которые заменяются на постоянные после отбеливания.

Во-вторых, можно провести пломбирование зубов с использованием постоянных пломбировочных материалов - в этом случае цвет пломба подбирается в соответствии с прогнозируемым результате отбеливания.
В-третьих, если кариозные полости небольшие, то во время процедуры отбеливания их можно изолировать блокирующим материалом.

Между любым реставрационным лечением и отбеливанием необходим интервал в 1 -3 недели для стабилизации цвета зубов и деоксидации твердых тканей.

Старые пломбы лучше всего менять после отбеливания. Однако, если пломба имеет плохое краевое прилегание по периметру и герметичность нарушена, необходимо тщательно изолировать ее края блокирующим материалом во время отбеливания.

Так как цвет зубов после отбеливания может быть значительно светлее, чем до, следует иметь более светлые композитные материалы, которые производятся компаниями специально для отбеленных зубов.

Если планируется протезирование фарфоровыми коронками или винирами, то отбеливание зубов проводится заранее. Имеет смысл отбелить даже те зубы, которые будут покрыты коронками или винирами, особенно, если они имеют окраску темнее, чем A3. Поскольку фарфоровая коронка и винир имеют высокую степень прозрачности, наличие светлого зуба под ними придает им более натуральный вид.

Если отбеливание зубов проводится совместно с пародонтологическим лечением пациентов, то необходимо тщательно изолировать оголенные пришеечные области их зубов, т.к. такие пациенты, как правило, имеют ту или иную степень рецессии десны. Кроме того, для таких пациентов предпочтительнее методы отбеливания в условиях офиса.

ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ И ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ортодонтическое лечение проводится с целью улучшить функцию и эстетику зубочелюстной системы. Если раньше ортодонты занимались в основном лечением детей, то сегодня среди их пациентов около 40% составляют взрослые. Поэтому роль отбеливания зубов значительно возрастает. Хорошее взаимопонимание между врачом-ортодонтом и общим стоматологом имеет неоценимое значение при планировании лечения.

Планирование лечения необходимо проводить с учетом следующих моментов.

При исправлении тяжелых аномалий прикуса и дефектов зубочелюстной системы с использованием несъемных аппаратов, безусловно, необходимо дождаться окончания лечения. Для большинства пациентов это не представляет большой проблемы, и отбеливание после снятия аппаратов является логичным продолжением лечения.

Однако всегда находятся пациенты, имеющие непреодолимое желание иметь отбеленные зубы, даже если они будут закрыты брекетами. Для этой группы пациентов можно провести отбеливание зубов до начала ортодонтического лечения.

При устранении незначительных дефектов зубных дуг или нарушений положения отдельных зубов съемными аппаратами, отбеливание может быть проведено одновременно с ортодонтическим лечением, особенно при использовании энергетических методов отбеливания.

Исправление аномалий прикуса с помощью матриц или по методике Invisalign позволяет сочетать методы домашнего отбеливания с ортодонтическим лечением. При этом для отбеливания можно использовать те же матрицы, что и для ортодонтического лечения зубов. Порой такой метод отбеливания является дополнительным стимулом к ношению матриц в дневное время. Безусловно, при таком методе ортодонтического лечения отбеливание в условиях офиса не представляет никаких трудностей.

После завершения ортодонтического лечения (особенно с использованием несъемных аппаратов) необходимо тщательно очистить зубы от остатков композитного цемента и адгезивных материалов поскольку их наличие значительно снижает эффективность отбеливания.